成人用（高齢者用）肺炎球菌予防接種助成券・無料券交付申請書（非課税世帯・生活保護世帯）（WORD：117KB）

成人用（高齢者用）肺炎球菌予防接種助成券・無料券交付申請書（非課税世帯・生活保護世帯）（PDF：111.4KB）

記入例（本人）（PDF：165.5KB）

記入例（世帯員、成年後見人）（PDF：196.6KB）

記入例（施設職員、別居の家族　等）（PDF：201.5KB）

委任状ならびに記入例（WORD：34.3KB）

委任状ならびに記入例（PDF：89.6KB）

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