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成人用肺炎球菌予防接種助成券交付申請書

成人用(高齢者用)肺炎球菌予防接種助成券・無料券交付申請書(非課税世帯・生活保護世帯)(WORD:117KB)

成人用(高齢者用)肺炎球菌予防接種助成券・無料券交付申請書(非課税世帯・生活保護世帯)(PDF:111.4KB)

記入例(本人)(PDF:165.5KB)

記入例(世帯員、成年後見人)(PDF:196.6KB)

記入例(施設職員、別居の家族 等)(PDF:201.5KB)

委任状ならびに記入例(WORD:34.3KB)

委任状ならびに記入例(PDF:89.6KB)

お問い合わせ
早島町 健康福祉課
〒701-0303 岡山県都窪郡早島町前潟360-1
電話番号:086-482-2483

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