成人用(高齢者用)肺炎球菌予防接種助成券・無料券交付申請書(非課税世帯・生活保護世帯)(WORD:117KB)
成人用(高齢者用)肺炎球菌予防接種助成券・無料券交付申請書(非課税世帯・生活保護世帯)(PDF:111.4KB)
記入例(施設職員、別居の家族 等)(PDF:201.5KB)
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