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HPV予防ワクチンを任意接種にかかる償還払い申請書

HPV予防ワクチンを自費で任意接種した人は償還払いが受けられます。

 令和4年度から子宮頸がん予防ワクチン接種勧奨を再開することに伴い、接種勧奨差し控えの影響を受けて、接種を受けないまま対象年齢が過ぎてしまった人への接種(キャッチアップ接種)を実施しています。

 キャッチアップ接種が開始されるより前に、自費で任意接種した人は、手続きにより償還払いできる制度があります。

 

償還払いを受けられる対象者

 次のすべてを満たす人

・平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性

・令和4年4月1日時点で、早島町に住民登録のあった人

・定期接種の対象年齢を過ぎて(高校2年生相当以降)から令和4年3月31日までの間に子宮頸がん予防ワクチン自費で接種した人

・令和4年4月1日以降、償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種による子宮頸がん予防ワクチンを接種していない人

※定期接種の対象年齢とは、小学6年生から高校1年生相当までの年齢のことです。

 

期間

 令和4年10月1日~令和7年3月31日

 

償還払いの対象となる予防接種

 子宮頸がん予防ワクチンのうち、以下のいずれか。

・ガーダシル(4価ワクチン)

・サーバリックス(2価ワクチン)

※シルガード(9価ワクチン)は償還払いの対象外になります。

 

償還払い額

 接種費用として医療機関へ支払った実費の額と、早島町が定める基準額とを比べて低い額

 

申請手続きに必要な書類

1.償還払い申請書

この申請書は役場健康福祉課窓口で配布しています。

申請書 (PDF:157.4KB)

2.ワクチンを接種

した事実を確認

できる書類

接種証明書や母子手帳等

※接種記録がお手元にない場合は「ヒトパピローマウイルス感染症

 に係る任意接種償還払い申請用証明書」を接種医療機関で記載して

 いただき、ご提出ください。(証明書作成に係る手数料・文書料等は

 自己負担)

 この証明書は役場健康福祉課窓口でも配布しています。

接種証明書様式 (PDF:67.3KB)

3.領収書

被接種者氏名、接種年月日、ワクチンごとの料金、接種医療機関名

が記載されたものの原本

※領収書にこれらの記載がない場合は明細書の提出をお願いすること

 があります

※紛失して再発行した場合の手数料・文書料等は自己負担です。

4.被接種者本人の

身分証明書等

運転免許証、健康保険証(両面)、マイナンバーカード等

※申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの

 

 

 

ご不明点等ございましたら下記までお問い合わせください。

お問い合わせ
早島町 健康福祉課
〒701-0303 岡山県都窪郡早島町前潟360-1
電話番号:086-482-2483

お問い合わせはこちらから

外部リンク「電子申請サービス」へ

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