様式第1号（第4条関係）

早島町ふるさと納税返礼品提供事業者承認申請書

　　　　　年　　月　　日
　　　　早島町長　様

早島町ふるさと納税返礼品提供事業者等に関する要領第４条第1項に基づき、以下のとおりふるさと納税返礼品提供事業者の承認について申請します。
所在地	郵便番号：	　	
	　	　	
事業者名	（フリガナ）	印	
	　		
代表者役職・氏名
・生年月日	（フリガナ）	　	
	　
生年月日：	　	
事業者情報	ホームページ：　　□有　　　　　　□無	　	
	ＵＲＬ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	　	
業種・業務内容	　	　	
担当者連絡先	担当者名：	　	
	電話番号：	　	
	ＦＡＸ：	　	
	E-mail：	　	

添付資料
•	誓約書
•	その他町長が必要と認める書類