様式第2号(第4条関係）

誓　　約　　書

　早島町ふるさと納税返礼品提供事業者の承認申請に当たり、次のことを誓約します。

記

１	　この申請に関し、早島町ふるさと納税返礼品提供事業者等に関する要領（以下「要領」という。）第２条の要件を満たし、申請内容及び添付書類に虚偽はありません。虚偽が判明した場合は、承認の取消に応じるものとし、この取消により当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

２	　この申請に係る書類等の審査及び必要に応じて行う調査等のため、早島町が行政機関や警察等に調査・照会を行うことに同意します。また、早島町から報告・立会検査等の求めがあった場合は、これに応じます。

３	　当方及び当方の役員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第９条第２１号ロに規定する役員をいう。)は、次に掲げる者のいずれにも該当しません。また、次に掲げる者はいずれについても、当方の経営に実質的に関与していません。
(1)暴力団員等(早島町暴力団排除条例(平成２３年早島町条例第１６号)第２条第３号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。)に該当する者
(2)暴力団(早島町暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員等の統制下にある者
(3)暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者

４	　「個人情報の保護に関する法律」（平成15年法律第57号）及び関係法令を遵守し、寄附者の個人情報は、返礼品の発送以外の目的には使用しません。また、返礼品提供事業者でなくなった場合も同様とします。

５	　返礼品の認定を受けた商品又はサービスの提供において、苦情及び事故等の問題が生じたときは、当方が一切の責任を負い、誠実に対応します。

　　年　　月　　日

早島町長　様

				所在地又は住所
				事業所名
				代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞