様式第１号（第６条関係）

早島町障がい者本人自動車改造費等助成申請書

年　　月　　日　

早島町長　　　　様

　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　（　　　）　　　－　　　
（障がい者との続柄：　　　）

　次のとおり、早島町障がい者自動車改造費等助成事業実施要綱第６条の規定により自動車改造費等の助成を申請します。
　申請に当たり、裏面の同意・誓約事項について同意・誓約します。

障がい者
の状況	フリガナ		生年月日	年　　月　　日生	
	氏　　名	
			
	住　　所	

TEL　（　　　）　　　－	
	身体障害者
手帳番号	第　　　　　号	交付年月日	　　年　　月　　日	
	障がい名		等級	　　種　　　級	

申請種別	□本人自動車改造費助成事業	
	改造する自動車の車種		
	助成の対象となる経費の額	円	
	□介護自動車改造費等助成事業	
	改造・購入する自動車の車種		
	助成の対象となる経費の額	円	
	改造車両販売価格（購入のみ）	円	
	通常車両販売価格（購入のみ）	円	
（添付書類）ア　身体障害者手帳の写し
イ　経費見積書（助成対象経費（改造等の箇所を含む。）を明らかにしたもの）
ウ　助成対象者の運転免許証等の写し
エ　自動車検査証及び自動車検査証記録事項の写し（改造自動車を購入する場合を除く。）
オ　その他町長が指示する書類

様式第１号（第６条関係）裏面

早島町障がい者本人自動車改造費等助成申請に係る同意・誓約書

　早島町障がい者本人自動車改造費等助成金（以下「助成金」という。）を申請する場合は、以下の１から６までの全ての項目を確認し、同意・誓約いただけたら、署名又は記名押印してください。

１　申請者（交付対象者）及び同一世帯員は、助成の決定に必要な範囲において、町が住民基本台帳を閲覧すること、納税状況に関する調査をすること及び公的機関（自治体等）に照会することに同意します。

２　申請者（交付対象者）及び同一世帯員は、町税の滞納をしていません。

３　早島町障がい者自動車改造費等助成事業実施要綱第２条に定める助成対象者の要件を満たしています。

４　申請日から過去５年間において介護用自動車改造費等助成事業の助成金の交付を受けていません。

５　申請内容及び添付書類に虚偽はありません。

６　虚偽の申請を行ったときや宣誓事項に違反したときには、助成金の申請を取り下げ、既に助成金の交付を受けていたときは、速やかに早島町に助成金を返還します。また、これに伴い申請者（交付対象者）に不利益が生じたとしても異議は一切申し立てしません。

上記１から６までの項目について確認し、同意・誓約の上、申請します。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　署名又は記名押印