様式第２号（第６条関係）

早島町障がい者自動車運転免許取得費助成申請書

年　　月　　日　

　早島町長　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　

　次のとおり、早島町障がい者自動車改造費等助成事業実施要綱第６条の規定により自動車運転免許取得費の助成を申請します。
　申請に当たり、裏面の同意・誓約事項について同意・誓約します。

障がい者手帳番号	　　　　　都道府県・市　第　　　　　　　　号

　　　　　(　　　　　年　　月　　日交付)	
障がい等級	　　　　　種　　　　級　・　　A　・　B	
障がい名
(身体障害者手帳のみ)	　	
運転免許取得の目的	　	
教習を受ける自動車教習所名	　	
助成の対象となる経費の額	円※消費税込み	
摘要	　	
（添付書類）ア　身体障害者手帳又は療育手帳の写し
イ　経費見積書
ウ　その他町長が指示する書類

様式第２号（第６条関係）裏面

早島町障がい者自動車運転免許取得費助成申請に係る同意・誓約書

　早島町障がい者自動車運転免許取得費助成金（以下「助成金」という。）を申請する場合は、以下の１から５までの全ての項目を確認し、同意・誓約いただけたら、署名又は記名押印してください。

１　申請者（交付対象者）及び同一世帯員は、助成の決定に必要な範囲において、町が住民基本台帳を閲覧すること、納税状況に関する調査をすること及び公的機関（自治体等）に照会することに同意します。

２　申請者（交付対象者）及び同一世帯員は、町税の滞納をしていません。

３　早島町障がい者自動車改造費等助成事業実施要綱第２条に定める助成対象者の要件を満たしています。

４　申請内容及び添付書類に虚偽はありません。

５　虚偽の申請を行ったときや宣誓事項に違反したときには、助成金の申請を取り下げ、既に助成金の交付を受けていたときは、速やかに早島町に助成金を返還します。また、これに伴い申請者（交付対象者）に不利益が生じたとしても異議は一切申し立てしません。

上記１から５までの項目について確認し、同意・誓約の上、申請します。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　署名又は記名押印