高齢者予防接種助成券・無料券交付申請書（肺炎球菌・帯状疱疹・コロナ）

住民税非課税世帯・生活保護世帯で減免を希望される方は、接種前に健康福祉課窓口で申請が必要です。

申請の際は以下の「高齢者予防接種助成券・無料券交付申請書」に記入をお願いします。

減免申請時は、「高齢者予防接種助成券・無料券交付申請書」と「申請者ごとの持ち物」を健康福祉課窓口にご持参ください。

また、「高齢者予防接種助成券・無料券交付申請書」は健康福祉課窓口で記入することもできます。

<申請者ごとの申請時の持ち物>※申請者ごとに持ち物が異なります。

1.被接種者本人が申請

…個別通知のハガキ^※1、本人確認書類^※2

2.世帯員、成年後見人が申請

…個別通知のハガキ^※1、申請に来る方の印鑑及び本人確認書類^※2

3.上記以外の代理人（施設職員、別居の家族等）が申請

…個別通知のハガキ^※1、申請に来る方の印鑑及び本人確認書類^※2、委任状（代筆可）

※1：減免を希望する予防接種の個別通知のハガキ

※2：本人確認書類…運転免許証、マイナンバーカード 等

申請関係書類